Предлагаем вашему вниманию дневник одного врача из Нью-Йорка. Мы публикуем его записи, начиная с самых первых, датированных мартом. Тогда в США только начиналась пандемия коронавируса. На тот момент у них было выявлено даже меньше заболевших, чем сейчас в России. С позиции сегодняшнего дня, когда США занял первую строчку мировой статистики, полезно прочитать личные впечатления человека внутри медицинской системы, чтобы осознать, какие «сюрпризы» нам может преподнести сегодняшняя пандемия.
Чтобы было легче вспомнить, с какой позиции мир смотрел на пандемию в конкретный день, перед записью дневника мы приводим статистику.
Статистика по выявлению коронавируса в мире на 21 марта:
Общее количество заболевших новым коронавирусом COVID-19 по данным на субботу составило свыше 285 тысяч человек в 175 странах мира, от пандемии умерло более 11,8 тысяч человек. За последние сутки еще в еще шести странах мира появились первые заболевшие коронавирусом, о таких случаях, в частности, сообщают из Сингапура и Зимбабве. Ситуация в России: по последним данным в России коронавирусом заражены 253 человека. Число подтвержденных случаев коронавируса в США превысило 22 тысячи, не менее 278 человек умерли, сообщает Университет Джонса Хопкинса со ссылкой на собственные подсчеты федеральной и местной статистики.
21 марта
Ну ладно, день эпидемии н+1, информация по двум больницам среднего размера в разных районах города. Особо ничего не изменилось. Каждый день поступает 2-3 тяжелых пациента. Все с достаточно типичной картинкой КТ, одышкой, падением кислорода. Разброс по возрасту у тяжелых пациентов широкий, появились молодые пациенты, пациенты постарше без особых хронических проблем.
Течение у них пока стабильное, шока нет, отказа новых органов тоже. Те органы, что не работали до инфекции, улучшаться от нее не планируют. Одной молодой пациентке удалось получить легендарный Ремдесивир, будем смотреть.
В Бронксе эпидемия постарше, чем в Бруклине, пока все пациенты с нормальным анамнезом живы и стабильны. Кого-то экстубировали, кто-то обошелся без вентилятора. Но похоже, что те, кому понадобилась искусственная вентиляция, нуждаются в ней минимум на 8-10 дней. Медикаментозно лечим противомалярийными и азитромицином, благо токсичность этого лечения невысока. Оценивать эффективность сложно, разве что по снижению требований ИВЛ и маркерам воспаления. Но никакого четкого протокола не описано.
Из интересных наблюдений. Факт, что температура – редкость в начале болезни. Многие пациенты маялись с малоспецифичными симптомами 3-4 дня прежде, чем начали испытывать недомогание достаточно заметное для обращения в больницу. Почти у всех пациентов с тяжелым течением наблюдается понижение лимфоцитов, повышение ЛДГ и ЦРБ, но они же часто присутствуют и у пациентов с легким течением. Особой корреляции цифр с картинкой на КТ или вентиляторными требованиями я пока не заметил.
С тестами опять неразбериха, такое ощущение, что включился закон случайных чисел. У кого-то результаты приходят в течение суток, но многие улетели в неизвестность и не возвращаются 4-5 дней, что печально, так как для выбивания Ремдесивира из Гилеада требуется подтверждение болезни.
Немного по организации тем, кто работает в больницах. Пока количество тяжелых больных увеличивается медленно, имеет смысл задуматься над всем на свете. Потоки пациентов, сортировка по вероятностям наличия болезни, системы изоляции. Накапливать запасы, маски высокого уровня защиты должны быть на вес золота, запираться и выдаваться только тем, кто будет иметь дело с пациентами.
Остальной персонал должен ходить в обычных хирургических масках, так как, скорее всего, с вирусом уже сталкивались. Обязателен протокол для сердечно-легочной реанимации у подтвержденных и подозрительных пациентов. Четко скоординированные команды нужны еще и для экономии ценного защитного оборудования.
Непосредственно к койке допускается минимум людей, остальные на снабжении. Нужен протокол для болезни или карантина персонала. Протокол тестирования персонала с симптомами и без. Тех, кто без симптомов и оказывается положительным - замечательно. Карантин и возвращение в строй на пике. У нас все пока, к сожалению, только обсуждается, а ситуация потихоньку ухудшается. Так как пациенты проводят времени в реанимациях довольно много, в какой-то момент койки закончатся.
Как-то все достаточно безрадостно, даже препираться с градусниковыми женщинами на входе в больницу стало неинтересно. Сегодня впервые интубировал в строительной маске поверх остального снаряжения. Пациент оказался не слишком подозрительным на ковид, но хоть присутствующим стало на минутку веселее. Страшнее всего, что остановилась любая нековидная медицинская жизнь. Не очень понятно, сколько будет побочных жертв среди пациентов, которые, не заболев этим вирусом или не заболев его тяжелой формой, не смогут получить нужной помощи.
23 марта
Погода явно помогать не собирается. Ледяной ливень с ветром и плюс два. В метро объявление: ездить только по жизненной или профессиональной необходимости и находиться друг от друга минимум в двух метрах. Имело бы смысл, в связи с этим, увеличить площадь вагонов, но сделать это забыли.
Народу было немного, но найти участок свободный на два метра в любом направлении оказалось задачей невыполнимой. По профессиональной необходимости ехали я и, судя по костюму, медсестра. У остального десятка пассажиров необходимость видимо была жизненная.
Огромный дядька со всеми показателями сложной интубации кричал приятелю, сидевшему через проход, о его надеждах на возобновление баскетбольного сезона к лету. Дистанцию в два метра он компенсировал невероятной громкости безостановочным потоком слов. Изоляция.
Придя в больницу, я очередной раз осознал, как сложно передвигаться, ничего не трогая. Дорога в мой офис/зону деконтаминации и оттуда в БИТ оказывается полна ручек, которые можно только повернуть. Куча дверей, отделяющих эти географические точки открывается в обоих направлениях, по дороге и туда, и обратно какие-то двери надо тянуть на себя. Дорога в туалет превращается в нетривиальную спецоперацию. Новая стратегия, набираю горсть антисептика по дороге в одном направлении и мою руки, прибыв на место. Левая рука у меня в любом случае атавизм, но держать антисептик в ней я могу.
Ковид теперь занимает где-то половину коек больницы и две трети коек в реанимации. Разброс возрастов, кто-то очень тяжелый, кто-то медленно улучшается. Вентиляторов хватает, но проблема с изоляционными койками. Маски пока есть, все под замком. Тесты продолжают валандаться непонятно где. В больницах, прикупивших себе машинки для ПЦР, возврат очень быстрый, но у нас, к сожалению, машинки нет, так что ждем днями. Все подозрительные пациенты с тяжелым и умеренно тяжелым течением на Гидроксихлороквине и Азитромицине. Аритмий пока не было, чудесных излечений тоже, так что к концу недели будут заполнены все койки.
Как-то так. Я не буду докладывать о течение болезни у пациентов, это закрытая информация. Новых каких-то советов у меня нет. Пока все мало отличается от самых плохих сценариев. Тяжелые пациенты улучшаются медленно, ухудшаются часто.
25 марта
Самое большое несчастье моей жизни - замена Евровидения-2020 на созвучное, но не похожее, действо с открытой датой окончания.
Лет десять назад я пытался стать пульмонологом и заодно реаниматологом. Как-то исторически это было совместной специализацией. У меня был десяток интервью, три месяца безумных перебежек от Атланты до Бостона. И это меня не позвали, хотя я и слезно просил, в Кентукки. В середине этой географии притаился Ньюарк. Тот, что в штате Нью Джерси. Директора программы звали Тирувингадам Ананадарангам. Я тренировался говорить Доктор Анандарангам перед зеркалом. Получалось не очень.
На интервью я познакомился с ординаторкой из этой больницы. У обоих уже был солидный опыт за поясом, мы чувствовали себя привыкшими ко всему и обсуждали разную чепуху. Например, самые глупые вопросы интервьюирующих. Скажем, что отвечать на не приедающуюся банальность: «Почему именно пульмонология/реаниматология?» Мы хихикали, придумывая, что же отвечают на этот вопрос проктологи. От нее я узнал, что директора все называют Доктор Ананд. Я обрадовался, но сохранил какие-то сомнения. Что, если она хотела избавиться от конкурента? Может его еще и Терри можно называть? Впоследствии оказалось, что да, можно.
Дружище Анандарангам оказался самым работоспособным дружелюбным веселым и безжалостным ментором, которого я знал. Он любил поймать меня в восемь вечера и оттащить куда-то делать торацентез, а то и погонять сорок пять минут по формулам из сидящего в те времена в каждом тяжелом пациенте Сван-Ганца. Запаса реаниматологии, выученного от него, хватило на годы, как и запаса пульмонологии от другого колоритного персонажа с того интервью, директора центра трансплантации легких - Шона Студера.
Для интервью был выбран необычный подход с клиническими вопросами. Позже я узнал, что незадолго до этого случилось пара волшебных суперсэйвов, достойных финала Лиги Чемпионов, и Доктор Ананд переживал эти моменты, смакуя каждую подробность. Он погонял меня по массивной тромбоэмболии лёгочной артерии, мы спасли пациентку, хотя казалось, что надежды уже нет.
Дальше начался ОРДС. Мы болтали об ОРДСе, вокруг шел 2007 год, ранняя целенаправленная терапия сепсиса и низкообъёмная вентиляция при ОРДСе заполняли умы. Казалось, что в интенсивной терапии не осталось больше загадок, но сферический пациент в вакууме с ОРДСом все никак не отвечал на лечение. Я тыкался в Окись Азота, но оксигенация все никак не улучшалась.
Попытки выпендриться с вентилятором пресекались отсутствием научных данных. Вдруг я вспомнил, что, болтая с ординаторкой услышал от нее о пациенте, которого вылечили с помощью ЭКМО. Заикаясь, я вбросил эту идею, приправив её дозой лести, намекая, что ЭКМО только для больших, нам в маленькой больничке в Балтиморе такое не снилось.
Интервью закончилось выступлением Доктора Студера о трансплантации легких, я не понял почти ни слова, но вовремя засмеялся цитатам из поп культуры и в целом отлично кивал, так что через пару месяцев узнал, что меня, как и ту самую ординаторку, взяли именно в Ньюаркский Госпиталь Сынов Израиля.
Начал работать и учиться я примерно тогда же, когда началась эпидемия H1N1. Вдруг ОРДС был повсюду. Мы – радостные молодые специалисты – бегали по больнице, интубировали, пробовали безумные методы вентиляции, достославное ЭКМО, осцилляторы. Казалось, что все работает, хотя пациенты улучшались постольку поскольку, многие умирали.
Прошло десять лет и у нас в мире КоВид. Тот же ОРДС, который улучшается еще медленнее, чем обычно. ОРДС, от которого нет особого лечения и который, кажется, пришел надолго. Никаких особых новостей изнутри. Пациенты поступают и оседают. Молодые улучшаются, но недостаточно для вывода с ИВЛ, а новых все больше. Развертывается новый блок интенсивной терапии, план развернуть третий.
Вентиляторов пока хватает, прошел слух о закупке нового защитного оборудования. Сегодня позвали для осмотра пациентки с метаболической энцефалопатией, почечной недостаточностью и отсутствием подозрения на ковид. Увидев нормальный уровень лимфоцитов, я испытал прилив почти забытой радости, когда точно знаешь, что с пациентом все сложится неплохо. Ну как минимум до следующей попытки смешать в блендере все свои лекарства, включая «таблетки из Гаити», так как уровень сахара всё не понижался.
За десять лет я поработал с множеством интенсивистов в БИТах десятка больниц. Все они сейчас в очагах этого ада, продолжают делать все возможное для повышения шансов пациентов, которые больны тяжелее, чем большинство врачей - не интенсивистов, можете представить. В общем не знаю, что ещё сказать. Просто всем удачи и до шести вечера после войны.
